WIC Eligibility Application Form - Spanish

WIC Formulario

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1. Le date de hoy
2. Nombre *
3. Número de teléfono *
4. ¿Cuándo es el mejor momento para contactarlo? * Por favor seleccione En cualquier momento Mañana Tarde
5. ¿Podemos dejarte un mensaje O enviarte un mensaje de texto? * Por favor seleccione Sí, Llamar Sí, Mensaje de texto Sí, Llamar/Mensaje de texto No
6. Domicilio de la calle
7. Ciudad *
8. Estado * Please Select Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District Of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
9. Código Postal
10. Condado *
11. Dirección de correo electrónico *
12. ¿Usted o su familia pertenecen a alguna de las siguientes categorías? (marque todas las opciones que correspondan)

    Embarazada
    Lactancia materna
    Bebé - menor de 1 año
    Niño - menor de 5 años
    
13. ¿Has estado en WIC en Iowa antes? * Please Select Sí No
14. ¿Estás en WIC en Iowa ahora? * Please Select Sí No
15. ¿Recibe Medicaid? * Please Select Sí No
16. ¿Recibe beneficios de SNAP? * Please Select Sí No
17. ¿Hay algo más que quiera que sepamos?
18. ¿Cómo se enteró del programa WIC? * Por favor seleccione Amigo/Familia Doctora Hospital Servicios Humanos Otro
19. Otro
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